Enalapril對長期心房纖維顫動病人於心律復整術後對竇房結功能不全之助益

竇房結功能不全（Sinus node dysfunction）(SND)經常在心房纖維顫
動（atrial fibrillation）(AF)經心律復整術回復竇性心率（sinus rhythm）
後發生；亦被視為心房纖維顫動之末期病程。隨著竇房結功能不全的發生，
病人產生「心搏過快-過慢症候群」（tachycardia-bradycardia
syndrome.」）。若在心房纖維顫動後施予心律復整術時產生過長的竇房結
率停滯（prolonged sinus pauses），則被視為必須安裝節律器（pacemaker
implantation）之適應症。然而，有越來越多的研究指出從心房纖維顫動
（AF）發展至竇房結功能不全（SND）之過程是可逆的。目前針對心房纖維
顫動病人所產生之心率不整的治療，多採用amiodarone來增加心律復整術
的成功機率，然而，amiodarone的作用機轉本身會使心率不整
（bradyarrhythmias）更加惡化。因此，用amiodarone治療增加心律復整
術之成功率，或是採取植入節律器，在持續性心房纖維顫動的病人對其竇
房結功能不全之發展，是具有極大的臨床特殊意義。目前心房纖維顫動（AF）
後引發竇房結功能不全（SND）之過程機轉尚未完全明瞭。最近實驗及臨床
研究的報告指出：持續性之心房纖維顫動會使心房產生廣泛性的結構重構
（widespread structural remodeling of the atria）。不只如此，報告
更指出持續性之心房纖維顫動同樣造成竇房結本身及竇房結周圍之結構產
生改變，包括竇房結內的細胞間質纖維增加及脂質退化(fatty
degeneration) 。近來竇房結也被證實為一沿crista terminalis在上下腔
靜脈之間大範圍右心房區域 (sinus pacemaker complex) 。在動物實驗中
也證實竇房結有相當豐富之血管張力素II結合處 (binding site) ，而腎
素—血管張力素—醛固酮系統活化則可能是造成竇房結細胞間質纖維增加
及脂質退化之元兇。依照以上的結果，我們更進一步假設長期心房纖維顫
動病人其心房產生廣泛性的結構重構將近一步影響竇房結結構及功能會產
生改變，包括喪失心臟自體傳導系統的節律組織（loss of pacemaker
automatic tissue）；亦即在竇房結內的細胞間質纖維增加（increased
interstitial fibrosis within/around SA node），及竇房結與心房之傳
導損傷（impairment of sinoatrial conduction）。以上竇房結結構之改
變，包括細胞間質纖維增加而降低竇房結-心房之傳導性（increased
interstitial fibrosis and subsequent separation of
nodal-transient-atrial cells），可能與竇房結功能不全有關。此外，最
近我們在心房纖維顫動超過三個月的病人中，以amiodarone添加enalapril
治療，發現可以降低在心率復整術後心房心率不整之早期復發率（early
recurrence of atrial arrhythmias）。我們認為enalapril可以抑制心房
纖維化（atrial fibrosis)；即結構重構（structural remodeling）。在
這份具有前瞻性的臨床試驗中，我們假設在長期心房纖維顫動中，活化了
心房腎素—血管張力素—醛固酮系統，導致竇房結結構改變。同時這個假
設與長期心房纖維顫動所引發之竇房結功能不全的病理機轉息息相關。
我們預計將40個慢性心房顫動病人在接受心率復整術之前分成二組﹐一
組20個慢性心房顫動病人先每天接受口服enalapril 20-40 mg為期至少四
週﹐ 再行心率復整術;另一組20個慢性心房顫動病人則無先接受
enalapril，直接予以心率復整術; 另外我們以20個陣發性心室上心律不整
(PSVT)而無心房顫動病史病人作為對照組，利用sinus node recovery time,
sinoatrial conduction time, atrial effective refractory period,
intra-atrial conduction time, sinus pacemaker location, conduction
delay along the crista terminalis等作完整之電生理檢查來探討慢性心
房顫動心率復整術後竇房結功能與其他電生理檢查之相關性及enalapril
對這些電生理檢查之影響 。